様式第１号
年 月 日
秋田県知事 宛
住 所 名 称
代表者の氏名 印
食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金実施要領第１０条の選定を受けたいので、第９条第１項 に基づき申請します。
〔添付書類〕
１ 実施計画書
２ （別紙１）事業経費内訳書 ３ （別紙２）誓約書
４ 次のうちいずれか一つ
①経営革新計画の承認書の写し及び経営革新計画に係る承認申請書の写し ②経営力向上計画の認定書の写し及び経営力向上計画に係る認定申請書の写し
５ 直近３期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書、販売費及び一般管理費内訳書、製造原価 報告書）
食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金実施 計画書
１ 申請者の概要 ⑴ 申請者名（会社名） 法人番号
⑵ 氏名
（代表者役職・氏名） ⑶ 住所（所在地）
⑷ 設立年月日 年 月 日
沿革
⑸ 資本金（出資金） 円
主要株主
株主名 株主住所 持株率
⑹ 従業員数 役員
従 業 員（人） 左記のうち
正社員の数 事務系 営業系 技術系 合計
⑺ 主たる業種
⑻ 主な事業内容
⑼ 直近期売上高 千円［平成 年 月期 ］ ⑽ 連絡先
担当者役職・氏名 担当者所属部署名 電話番号 ＦＡＸ番号
２ 申請事業の概要 事業テーマ
実施予定期間 交付決定日～平成 年 月 日
実施場所
経営革新／経営力向上計画承
認年月日（承認者） □平成 年 月 日（ ）経営革新計画 □経営力向上計画
上記計画の期間 平成 年 月期まで（ 年間）
経営革新／経営力向上 計画達成によって解決し ようとする経営課題
目標の指標
（例：新商品売上高、新た な生産方法による利益貢 献額、等を経営革新計画 の期間に合わせて記入）
□作業環境の改善 □労働生産性向上 □付加価値額向上 〈指標タイトル〉
１年目
（年間） ２年目（年間） ３年目（年間） ４年目（年間） ５年目（年間）
千円 千円 千円 千円 千円
当補助金で導入する機械 設備で実施する事業の概 要
・上記目標指標達成のた めの手法
・実施体制 ・特徴
当補助金で実施する事業 が経営革新／経営力向 上計画達成にどう寄与す るか
新たに導入する機械設備 について
・用途
・能力、設備の構成等 ・現在の生産状況と機械
３ 申請事業スケジュール
実 施 項 目 月 月 月 月 月 月 月 月
（例）購入機種選定
※ 当事業完了までの主な取組のスケジュールを記入すること。
４ その他特記事項
○その他特記事項を自由に記述ください。
事業経費内訳書
【経費内訳】
経費区分 金額（円） 内訳内容
合 計
※経費区分は、内容が分かるように区分して記載し、根拠資料（見積書及び機械概要が分かるカタログ 等の写し）を添付してください。
【事業資金内訳】
資金区分 金額（円） 資金調達先等
自己資金
借入金
県補助金
その他
（別紙２）
誓約書
平成 年度食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金の応募にあたり、次のことについて誓約い たします。
１．国税及び地方税について
（以下の該当する項目の番号を○で囲んでください。）
（１）応募日現在における国税及び地方税の滞納はありません。
（２）応募日現在において以下のとおり滞納がありますが、今後、課税庁の了承した納入計画に基づいて納 付します。また、このことについての調査を貴職が行っても異議はありません。
税金名 課税年度 納期 滞納額（千円） 今後の納付計画
※ 課税庁が認めた納入計画を添付してください。
２．県及び公的金融機関等からの融資について （以下の該当する項目の番号を○で囲んでください。）
（１）応募日現在において県及び公的金融機関からの融資は受けていません。
（２）応募日現在における県及び公的金融機関からの融資を受けていますが、債務の不履行はありません。 （３）応募日現在において以下のとおり債務の不履行がありますが、今後、債権者の了承した返済計画に基
づいて返済します。また、このことについての調査を貴職が行っても異議はありません。 債権者名 借入年度 納期 不履行額（千円） 今後の返済計画
※ 債権者が認めた返済計画を添付してください。
３．反社会的勢力の排除について
次の各号のいずれかに該当する者ではありません。
一 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力 団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
二 暴力団員（暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
三 暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴 力的不法行為等を行うおそれがあるもの又は暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給 を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以下同じ。）
四 暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、暴力団準構成員若しくは 元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を行う等暴力団の維持若しくは運営に積極的に 協力し若しくは関与するもの又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し、暴力団の維持 若しくは運営に協力している企業をいう。）
五 総会屋等（総会屋その他企業を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれが あり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
七 特殊知能暴力集団等（暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的な繋が りを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。）
八 前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
イ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること
ロ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること ハ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって
前各号に掲げる者を利用したと認められること
ニ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる こと
平成 年 月 日
秋田県知事 宛
様式第２号
平成 年 月 日
住所 企業名
代表者氏名 様
秋田県知事
食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金の選定結果について（通知）
平成 年 月 日付けで申請があったこのことについて、食品事業者経営基盤強化支援事業費 補助金実施要領第１０条の規定に基づき、補助事業者に選定することに決定したので通知します。
審査会において指摘された、貴社の事業計画に対する意見等を付記しますので、今後の事業実施にあ たって参考にしてください。
１ 補助対象となる計画内容
申請時に提出のあった事業計画のとおり
様式第３号
平成 年 月 日
秋田県知事 宛
住 所 名 称
代表者の氏名 印
食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金の実施状況について、食品事業者経営基盤強化支援事 業費補助金実施要領第１７条の規定に基づき、次のとおり報告します。
添付書類
様式第４号
平成 年 月 日
秋田県知事 宛
〒
住所（法人にあっては事務所の所在地） 会 社 名
氏 名（法人にあっては代表者職氏名）印
TEL 、 FAX 担 当 者
（Ｅメール： ）
平成 年度消費税及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書
食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金実施要領第１８条第１項の規定に基づき、次のとおり報告 します。
１ 補助金等の名称 食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金
２ 補助金確定額 円
３ 補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除額 円
４ 消費税額及び地方消費税の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税額 円
５ 補助金返還相当額（４－３） 円
※１ 別紙として積算の内訳を添付すること
